患者姓名
|
|
性别
|
|
年龄
|
|
医保卡号或
社会保障号
|
|
疾病诊断
|
|
联系
电话
|
|
患 者
(代理人)
签 名
|
|
转出医院
|
|
科别
|
|
住院号
|
|
转院(诊)
理 由
|
|
拟转往
何 院
|
|
经治医生签 名
|
|
转出医院意见
|
年 月 日
|
科主任
签 名
|
|
医保
经办
机构
意见
|
年 月 日
|
转入医院审查意见
|
经审查,确系该患者本人在我院住院治疗。
年 月 日
|
注:1、此表一式三份,转出医院一份,市医保处一份,参保人员一份。
2、参保人员须携带本表、本人身份证和医保证历到市外医院就医,并经市外医院的医疗保险管理部门审查盖章。
3、转诊转院人员结报住院医疗费用时除提供本表外,须提供住院票据、住院费用明细总清单(出单处盖章)、出院记录、大项检查报告复印件、特殊材料证明及医保证历卡等。